Vulvodynia – diagnostinen ja hoidollinen haaste

Blogikuva (12)

Vulvodynia voi olla jatkuva kiputila (neuropaattinen vulvodynia eli hermokipu) tai vain kosketukseen liittyvä kiputila (vestibuliittioireyhtymä). Seuraavassa näihin ongelmallisiin kiputiloihin liittyviä keskeisiä näkökohtia. Tämän artikkelin tarkoituksena on auttaa lukijaa ja potilasta ymmärtämään aikaisempaa paremmin mistä vulvodyniassa on kysymys. Tiedolla on voimaannuttava vaikutus naisiin ja potilaisiin, jotka ovat epätoivoisia, ahdistuneita ja usein myös pettyneitä, koska terveydenhuollon ammattilaisetkaan eivät ole osanneet auttaa.

 

Vanutikkutesti
Kuva 1. Vanutikkutesti vestibuliitin diagnostiikassa.

Vestibuliitti

Vestibuliitti aiheuttaa kosketusarkuutta ja yhdyntäkipua emättimen eteisessä. Aikaisemmin käytettyjä termejä ovat vestibulodynia tai localized provoked vulvodynia (LPV), mutta eniten käytetäään termiä vulvan eli ulkosynnyttimien vestibuliittioireyhtymä (vulvar vestibulitis syndrome, VVS). Kaikki kosketus tuntuu kipuna. Diagnoosi on helppo vanutikkutestillä (Kuva 1). Tyypilliset kipupisteet ovat emättimen eteisessä klo 5 ja 7 sekä virtsaputken sivuilla emättimen eteisen yläosassa. Gynekologinen tutkimuslöydös on emättimen eteisen kosketusarkuutta lukuunottamatta normaali. Jos kosketusarkuus on jatkunut kauan (vuosia), mukana on useimmiten vaginismus. Vaginismus tarkoittaa pikkulantion ja emätintä ympäröivien lihasten kivuliasta kramppia, mikä kehittyy vähitellen reaktiona kosketusarkuuteen.  Kosketusarkuuden ja vaginismuksen takia gynekologinen tutkimus on vaikeaa tai mahdotonta. Vestibuliitti johtuu vestibulumin limakalvon kroonisesta inflammaatiosta eli tulehtuneisuudesta, mikä johtaa hermosäikeiden liikakasvuun limakalvossa, mikä taas lisää kosketusarkuutta. Riskitekijöitä ovat pitkään jatkunut ja nuorella iällä aloitettu yhdistelmä-ehkäisytablettien käyttö sekä krooninen hiivasienitulehdus tai hiivasienen kantajuus, usein oireeton. Ensivaiheen hoito perustuu yhdistelmä-ehkäisytablettien tauottamiseen, fysioterapiaan ja pitkään estohoitoon suun kautta otettavalla hiivasienilääkkeellä (esim. flukonatsoli 150mg kerran viikossa vähintään puolen vuoden ajan).  Ohjaus, neuvonta ja valistus ovat korvaamattomia. Oikealla diagnoosilla on suuri merkitys. Potilaan pitää ymmärtää että hoitovaste tulee hitaasti mutta varmasti. Joskus harvoin ns. konservatiiviselle hoidolle ei saada riittävää vastetta. Silloin harkitaan päiväkirurgista leikkausta, jossa emättimen eteisen kipeä limakalvo poistetaan ja paikataan terveellä emättimen limakalvolla, koska siinä ei esiinny kipuhermoja. Sairaslomaa tarvitaan pari viikkoa. Leikkauksen jälkeen potilaiden elämänlaatu ja seksuaaliterveys paranevat merkittävästi. Leikkausta edeltävä neuvonta on tärkeä, koska kirurgiseen hoitoon liittyy aina myös komplikaatiovaara kuten verenvuoto tai haavatulehdus.

Kuva 2. Häpyhermon (nervus pudendalis) hermotusalue.

Neuropaattinen vulvodynia

Neuropaattinen vulvodynia johtuu häpyhermon eli nervus pudendaliksen ärsytyksen aiheuttamasta kroonisesta kiputilasta. Kipu paikallistuu häpyhermon haarautumisen mukaan joko klitorikseen, häpyhuuliin, välilihaan, peräaukon seutuun, tai koko ulkosynnyttimien alueelle (Kuva 2). Gynekologinen tutkimus provosoi kiputilaa ja tukee kliinistä diagnoosia neuropaattisesta vulvodyniasta. Kiputila alkaa tulehdukseen liittyvänä, esim. vaikea hiivasienitulehdus tai virtsatulehdus, tai gynekologiseen leikkaukseen tai synnytystoimenpiteeseen liittyvänä.  Tyypillisesti pitkään istuminen pahentaa kiputilaa. Kiputila on lievä tai kokonaan pois aamuisin ja pahenee iltaa kohti. Kipu ei valvota öisin. Potilaista tulee helposti terveyspalveluiden suurkuluttajia. Potilaille tehdään runsaasti turhia laboratorio-, kuvantamis- ja tähystystutkimuksia ja jopa leikkaustoimenpiteitä. Ohjaus, neuvonta ja valistus ovat avainasemassa, koska potilaat ovat usein muuten suhteellisen terveitä. Potilaiden on vaikea ymmärtää ja hyväksyä invalidisoivaa kroonista kiputilaa, mikä heikentää elämänlaatua merkittävästi.

Hermokipulääkkeistä amitriptyliini on ensisijainen hoito. Sillä saavutetaan lähes aina hyvä tai tyydyttävä hoitovaste, jos vaan potilas sietää lääkkeen. Amitriptyliiniä käytettiin takavuosina masennuslääkkeenä suurempina annoksina. Hermokipupotilaat ovat usein masentuneita ja ahdistuneita, joten sekin puoltaa amitriptyliinin käyttöä. Lääkitys aloitetaan pienellä annoksella, joka otetaan iltaistin pari tuntia ennen nukkumaanmenoa. Annosta nostetaan hitaasti parin viikon välein. Annosta ei enää nosteta, jos saavutetaan edes jonkin verran hoitovastetta. Hoitovaste tulee muutaman viikon viiveellä. Amitriptyliinin sivuvaikutukset lisääntylvät suhteessa annokseen. Lääke otetaan aina vain iltaisin. Amitriptyliinin sivuvaikutukset voivat olla ongelmallisia, mutta harvinaisia. Amitriptyliinin aiheuttamat yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa on syytä pitää mielessä, varsinkin iäkkäämmillä potilailla. Merkittävät yhteisvaikutukset ovat harvinaisia; esimerkiksi amitriptyliinin ja flukonatsolin yhteisvaikutus pienillä annoksella ei juuri koskaan ole ongelma. Gabapentiini ja pregabaliini ovat amitriptyliinin vaihtoehtoja, mutta lääkkeen annostelu on ongelmallisempaa.

Potilaat ovat usein ahdistuneita hermokipulääkkeen käyttöön liittyen ja kysyvät jatkuuko lääkitys lopun ikää. Hyvä ohje on, että lääkitys ajetaan alas puolen vuoden välein pienentämällä amitriptyliiniannosta kahden viikon välein. Jos kipu palaa, potilas on motivoitunut jatkamaan lääkitystä. Lääkitystarpeen keston ennakoiminen on vaikeaa tai mahdotonta. Useimmiten lääkitys voidaan lopettaa ja kiputila paranee ennen pitkää. Positiivinen ajattelu ja säännölllinen liikunta ovat tärkeitä kivusta huolimatta. B12-vitamiinipistoksia käytetään hermokivun tukihoitona.

Emättimen pohjan krooninen kiputila (Saarelan tauti)

Emättimen pohjan tai huipun kiputila on huonosti tunnettu neuropaattinen kiputila. Se ilmenee invalidisoivana alavatsan ja pikkulantion kipuna. Tautia tavataan potilailla, joille on aikaisemmin, usein vuosia sitten, tehty kohdunpoistoleikkaus. Kiputilan tunnistaminen on tärkeää, koska potilaista tulee helposti terveyspalvelujen suurkuluttajia. Kipu tuntuu epämääräisenä ja sitä on vaikea paikallistaa. Kipu on jatkuva, tuntuu pikkulantiossa navan alapuolella keskellä tai molemmin puolin ja säteilee ulkosynnyttimiin, ristiselkään, pakaroihin tai reisiin. Kiputila on jatkunut jopa vuosia. Tämäkin kipu pahenee iltaa kohti, vaikeuttaa pitkään paikallaan istumista ja estää liikuntaharrastuksia. Diagnoosi on helppo. Gynekologisen spekulatutkimuksen yhteydessä (ns. ankannokkaspekula) saadaan ensin näkyviin emättimen pohja eli huippu ja sen normaali limakalvo. Seuraavaksi kosketetaan vanutikulla tai papaharjalla kevyesti emättimen huipun molempia nurkkia ja keskikohtaa. Kevyt kosketus aiheuttaa suhteettoman voimakkaan kivun ja välittömän väistöreaktion. Kiputilan takia potilaille on vuosien varrella tehty suuri määrä laboratorio-, tähystys- ja kuvantamistutkimuksia normaalilöydöksin. Potilaat käyttävät suuria määriä kipulääkkeitä ilman että niistä on apua. Hormonihoidosta ei ole hyötyä eikä haittaa. 

Kiputilasta käytetään nimeä ”Saarelan tauti”, koska oireyhtymän on ensimmäisenä kuvannut LL Eero Saarela. Diagnoosi on helppo. Kiputilan löytäminen ja tunnistaminen on suuri helpotus potilaille. Hyvää tutkimustietoa oireyhtymän ilmaantuvuudesta kohdunpoiston läpikäyneillä potilailla ei ole. Parhaat hoitotulokset saadaan emättimen huipun kipeän limakalvon penslauksilla, kortisonipistoksilla, häpyhermon puudutuksella tai pienellä annoksella hermokipulääkettä, esim. amitriptyliini, tai näiden yhdistelmällä. Potilaiden elämänlaatu paranee merkittävästi.

 

Kirjallisuutta:

Paavonen, J. (2020). Vulvovaginaaliset ongelmat: kokemusperäinen ja näyttöön perustuva tieto. Suomen lääkärilehti, 75(1–2), 39–49.

 


Kirjoittaja:

Jorma Paavonen, LKT

Emeritusprofessori

Helsingin yliopisto

 

Kategoriat: